A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de demência, a qual se caracteriza por severa perda da capacidade intelectual e social o bastante para interferir nas atividades de vida diária e o seu diagnóstico de certeza deve ser realizado junto à necropsia. Talvez, a definição mais simples do protótipo da DA, seja aquela em que: o paciente vive o passado, estando no presente. Para ele, tudo está bem, e não vale a pena contrariá-lo. Geralmente, familiares criam situações difíceis, ao querer que o paciente lembre-se, do que ele acredita não ter feito. O paciente com DA esquece que fez a mesma pergunta inúmeras vezes, mas para ele a última vez ainda é a primeira. Mas, por que ele não esquece que fez a mesma pergunta? É um questionamento como este que se precisa entender para poder ajudar o paciente e sua família no longo processo de tratamento. Seis meses de perda de tratamento correto a doença progride, dificultando a melhora clínica.

O sinal mais precoce de demência devido à doença degenerativa pode ser tão sutil como não valorizar o aviso do médico mais perspicaz. Uma observação, feita por um parente do paciente ou do seu empregador na falta do alerta ou de iniciativa ou de interesse no trabalho, uma negligência na tarefa de rotina, ou um abandono de passatempo prazeroso podem ser sintomas iniciais da DA. As mudanças no comportamento podem ser atribuídas pelos parentes ou amigos como fadiga ou aborrecimento. Às vezes, a fadiga é confundida com astenia, a expressão clínica da combinação de lesão cerebral e dificuldade psicológica, encontrada pelo indivíduo para se adaptar a uma nova situação de vida.

A reação de medo no idoso pode ser entendida como um mecanismo de defesa, pela dificuldade de por si só, elaborar alternativa frente a uma situação nova. As síndromes do lobo pré-frontal são várias em idosos normais ou senis que necessitam de ajuda. A parte interna do cérebro que serve para fazer as comunicações entre as regiões cerebrais, substância branca, começa a ser deteriorada do lobo pré-frontal para o occipital. Faz-se necessário um exame dirigido para correlacionar o sintoma com a doença ou com a senilidade. No processo de avaliação existem várias formas clínicas de apresentação que podem mimetizar doença, incluindo o foco de atenção do médico.

A velhice é um momento na vida que sua existência vai além da biologia e, apesar de sérias críticas e queixas, todos querem chegar a tê-la. É importante fazer a diferença entre o que significa velhice e envelhecimento. O primeiro é um estado do eu que pertence a um tempo que não passa. Para o idoso, a experiência psicológica do tempo não está no exterior, mas no resultado de um trabalho psíquico que estrutura o eu. Nesse sentido, envelhecer não é seguir um caminho esperado para todos e, sim, construir uma identidade. A meta da velhice é a de usar a sabedoria para elaborar as perdas da vida com seus lutos proporcionais como estímulo para conquistar ganhos. Continuar vivendo de igual para igual com o Mundo contemporâneo sem perder sua essência é o caminho para a atemporalidade. Enquanto que o envelhecimento é um processo bio-psiquíco-social contínuo e subjetivo que depende do tempo.

Segundo Neri, o envelhecimento pode ser dividido em três categorias distintas. Primeira, velhice bem-sucedida é aquela com preservação da saúde objetiva, auto-referida e com funcionalidade no padrão dos adultos jovens. O bem-estar é o resultado da união entre a manutenção da boa vitalidade física e mental e a capacidade de se recobrar do estresse ou resiliência – senescência. Segunda, velhice normal é a que aparece por doenças físicas e mentais ou limitação funcional objetiva ou subjetiva aferíveis, mas em intensidade moderada ou leve o suficiente para acarretar mudanças parciais nas atividades de vida diária - senilidade. Terceira é a velhice com patologia, caracterizada por degeneração associada a doenças crônicas e síndromes da velhice. O padrão de funcionalidade não se compara com o dos adultos jovens – doenças crônicas degenerativas.

A partir da década de 90 o número de idosos aumentou, mudando a forma de pensar sobre o que era velhice e doença. O fator cultural teve grande relevância no processo de mudança do envelhecimento. O gene é uma estrutura dinâmica que muda durante a vida, assim como o ambiente. Nos hipocampos existem células-tronco que devem ter recebido mais estímulos ambientais e internos para se adaptarem as condições da vida. À medida que as células-tronco se dividem seu funcionamento passa a ter mais erros pelo encurtamento dos telômeros.

Telômeros são estruturas constituídas por fileiras repetitivas de proteínas e DNA não-codificante, situadas nas extremidades dos cromossomos. Sua principal função é manter a estabilidade estrutural do cromossomo. Cada vez que a célula se divide, os telômeros são ligeiramente encurtados e eliminam certos genes. Como não se regeneram, chegam a um ponto em que, de tão encurtados, não permitem a correta replicação dos cromossomos. O esgotamento dos telômeros faz a célula perde completa ou parcialmente a sua capacidade de divisão, e tende a morrer em pouco tempo. Os telômeros funcionam como um protetor para os cromossomos, assegurando que a informação genética seja copiada quando a célula se duplica e, também, protegem os cromossomos da degradação, da recombinação e da translocação robertsoniana.

O comprimento mínimo, limite de Havflick, que os telômeros chegam a alcançar antes de causar problemas à divisão celular podem prevenir os seus encurtamentos como uma das chaves para alcançar a longevidade e controlar a DA. Estudos estão sendo realizados com a telomerase que é capaz de adicionar seqüências repetitivas às extremidades dos cromossomos. Essa enzima, presente em células-tronco e em tumores, previne o encurtamento dos telômeros. Também ativa os genes no processo do envelhecimento, fazendo a célula se dividir indefinitivamente.

1. O fato da translocação robertsoniana, um rearranjo cromossômico, encontrada em pessoas com síndrome de Down, que também desenvolvem uma demência do tipo Alzheimer, ocorrer apenas nos cromossomos acrocêntricos 13, 14, 15, 21 e 22, poderia está relacionado com a DA?

2. Talvez, o controle entre a extensão do cromossomo pela telomerase e o seu encurtamento pela divisão celular seja o caminho pelo qual possa ser desvendado o mistério da verdadeira DA.

3. O encurtamento dos dendritos das células granulares superficiais do giro denteado ocorrer antes do aparecimento do depósito de beta-amilóide pode ter alguma relevância com a hipótese do encurtamento dos telômeros na DA?

Muitas doenças que têm adquirido nomes modernos foram bem conhecidas antes do século XIX, como a doença de Alzheimer (DA). Há 3.000 anos A.C., no Egito, está registrado um dos mais precoces casos de esquecimento crônico em população idosa. Uma forma de DA foi descrita no príncipe Ptah Holy.

Há 300 anos D.C., em Roma, um médico chamado Claudius Galen descreveu sintomas de esquecimento crônico em população idosa, apesar de ser um cirurgião dos gladiadores romanos.

Em 1.383 D.C., na Inglaterra, existia um teste verbal para avaliar o esquecimento crônico da população idosa: O referido teste dizia: 1. Em que cidade você mora agora? 2. Quantos maridos você teve? 3. Quantos dias existem em uma semana? 4. Quantos shillings têm em 40 penny? 5. Você prefere 20 moedas de prata ou moedas de 40 penny?

O caso que foi mais discutido na época foi o de Emma de Beeston, uma habitante do reino de Lynn, em Norfolk, que em 1378 ficou mentalmente insana. Ela estava velha (mas, não se sabe precisar a sua idade) e senil. Uma inquisição foi ordenada em 1382, na qual foi determinado que, ela não tinha retardo de berço, mas estava insana há 4 anos. Ela não tinha intervalos lúcidos, e o rei ordenou que suas terras, bens no reino de Lynn fossem confiadas ao parente Philip Wyth durante a sua enfermidade.

Emma, sustentada pelo Prefeito de Lynn e vários outros homens da cidade, alegando que a inquisição tinha sido subornada por Philip Wyth e, aparentemente, Emma não questionou a guarda. Em 1383, uma segunda inquisição foi realizada na igreja de St Benedict, em Lincoln, para finalmente determinar o estado mental dela. O exame foi registrado em detalhes e, tendo que aparecer antes na justiça, quando lhe foi perguntada: 1. De onde você está vindo? Ela respondeu que não sabia. 2. Em que cidade você esta? Emma disse que estava em Ely. 3. Que dia é hoje da semana? Ela disse que não sabia. 4. Quantos dias existem em uma semana? Emma disse sete, mas não pôde nomeá-los. 5. Quantos maridos você teve? Ela disse que três, dando o nome de um deles e não sabendo o nome dos outros. 6. Você teve filhos com eles? Ela disse que tinha tido um marido e um filho dele, mas não sabia seu nome. 7. Quantos shillings existem em 40 penny? Emma disse que não sabia. 8. Você trocaria 20 moedas de prata por 40 penny? Ela disse que eles eram do mesmo valor. Emma ficou sob a guarda de um parente, mas a sua propriedade foi administrada por 4 burgueses em nome dela. Ela nunca recuperou a sanidade, morrendo em 1386, alheia a si e ao ambiente.

Em fins do século XIX, na Alemanha, Emil Kraepelin descreve o termo demência precoce. A palavra demência significava qualquer aberração psicológica associada com doença cerebral de longa duração. Até que no dia 25 de novembro de 1901 a sra. August D., de 51 anos, deu entrada no Hospital de Lunáticos e Epilépticos de Frankfurt. Atendida pelo Dr. Nitche, assistente do Dr. Alzheimer. O marido da paciente contou que a sua esposa sempre fora uma mulher saudável, educada e tímida. Segundo ele, há seis meses sua esposa apresentou súbita e escandalosa crise de ciúme, seguida de perda progressiva da memória. Por se tratar de um caso incomum, o jovem médico avisou ao diretor do hospital, Emil Sioli.

No dia seguinte, o Dr. Alois Alzheimer visitou a paciente e por mais quatro dias consecutivos. No dia 26 de novembro ao visitá-la, ele encontrou uma mulher sentada na cama com expressão de desamparo. Confirmou seu primeiro nome e não lembrou o nome do marido nem tinha certeza de que era casada. Ela estava desorientada tanto no tempo como no espaço. Desconhecia a comida e trocava o nome de espinafre por couve-flor. Ao ser pedido para ler, ela posiciona o livro, como se tivesse perdido o campo visual. Não sabia escrever seu próprio nome, por insistência, escreveu “Auguse”. Durante as outras visitas médicas, a paciente às vezes, o desconhecia como se ele fosse um visitante e pedia desculpas por ela não ter terminado o seu trabalho. Em outras ocasiões ela gritava, dizendo que ele queria abri-la. Outras vezes, ela o rejeitava com completa indignação e com expressão indicando que estava com medo que ele atentasse contra a sua honra. Alzheimer acompanhou o caso da paciente de perto até 1903, quando foi convidado por Emil Kraepelin para trabalhar na Clínica de Psiquiatria Real, em Munique.

E, aos poucos a paciente apresentou comportamento hostil e ansioso, andando com as cobertas pelos corredores do hospital. Em 11 de novembro de 1904 a paciente adquire posição fetal, incontinência urinaria e emudece. Em novembro de 1905 começa a aparecer úlcera de decúbito e febre. O óbito ocorreu às 6h 15 do dia 8 de abril de 1906, aos 55 anos, a paciente morreu em fase profunda de uma demência progressiva. Constou ainda hidrocefalia moderada, atrofia cerebral, arteriosclerose dos pequenos vasos cerebrais, pneumonia em ambos os lobos inferiores e nefrite. O seu cérebro foi enviado junto com o prontuário para Alzheimer examinar. O seu tecido cerebral mostrou placas senis (PS) e degeneração neurofibrilar (DNF), essa última, ainda não conhecida na época, que são considerados hoje os marcadores da DA.

Em novembro do mesmo ano, Alzheimer apresentou o caso anatomo-clínico no 370 Encontro da Sociedade Alemã de Alienistas do Sudoeste com o título de: uma estranha doença do córtex cerebral. Um segundo paciente, Johann F, aparentemente portador da mesma anomalia, foi descrito por Alzheimer em 1910. Convencido de que estava diante de uma nova doença, o fundador da psiquiatria moderna Emil Kraepelin, introduziu o epônimo doença de Alzheimer na oitava edição do seu tratado de psiquiatria. Em 1912, Alzheimer aceitou o convite do rei da Prússia para dirigir a Clínica de Psiquiatria e Neurologia, em Breslau na Polônia. Na viagem de trem adquiriu amigdalite, que evoluiu com artrite, problemas cardíacos e renais. Não recuperou mais a saúde e morreu em 1915, aos 51 anos, vítima de endocardite bacteriana.

Todas as pessoas têm lapsos de memória durante as suas vidas, sendo normal esquecerem nomes de pessoas que não fazem mais parte de sua rotina de escola, trabalho ou social, ou não se têm um vínculo afetivo. Mas, não é normal o idoso esquecer com freqüência nomes de pessoas de convívio familiar ou que tenham afetividade, além de esquecer objetos de uso pessoal ou familiar. A doença de Alzheimer (DA) causa mais do que um simples esquecimento. Pode começar com leve perda de memória para fatos recentes e confusão em 71% dos casos, progredindo até deixar uma pessoa com vida vegetativa. Aos poucos a família sente que seu parente não está mais ali, foi embora e deixou apenas a sua imagem. Portanto, a DA tem sido chamada a doença sem alma.

A maioria das pessoas com DA apresentam os seguintes sinais e sintomas abaixo:

Desorientação no tempo. Pessoas com doença de Alzheimer (DA) em fase inicial e com menos de 65 anos, freqüentemente perdem a noção do tempo. Esses pacientes não conseguem fazer uma retrospectiva dos fatos anteriores para situar-se, sendo um dos sinais mais importantes a incapacidade de mensurar o tempo. Os que têm mais de 65 anos e, principalmente com 80 anos ou mais, têm maior dificuldade de situar-se no tempo e correlacioná-lo aos fatos que estão acontecendo – idosos normais nessa faixa de idade apresentam o mesmo comportamento. A desorientação temporal completa, como a única função cerebral acometida, sugere mais uma doença degenerativa do que quando outras funções corticais e cognitivas estão parcialmente comprometidas. Mas, apenas perder-se no tempo, nem sempre tem valor clínico - pessoas fora de sua rotina podem tornar-se parcialmente desorientadas no tempo. Alguns indivíduos que são dispersos também se perdem no tempo, mas quando questionados, corrigem a falha sem dificuldade. Quando as pessoas normais ficam idosas apresentam menos dificuldade com a memória de fixação do que as idosas desatentas. As pessoas idosas desatentas cometem falhas quanto à orientação do tempo semelhantes àquelas cometidas pelas portadoras de DA em fase leve.

Desorientação no espaço. A desorientação espacial em ambiente não- familiar não é um sintoma específico de demência. Pessoas desatentas fora de sua casa não têm a consciência imediata do local que se encontra ao acordar pela manhã. Outras tomam o sentido de direção contrário ao que deveriam ir. Pessoas passando por momentos difíceis, emocionalmente abaladas, podem ficar desorientadas sem ter havido um dano cerebral. Entretanto, perder-se no espaço familiar é geralmente um sinal com significado clínico que deve ser examinado com esmero, principalmente quando nunca aconteceu. Porque o espaço que uma pessoa vive é construído por ela durante toda a sua vida e, quando parte dele modifica-se, após a construção de uma nova avenida ou edifício, etc., a pessoa deverá refazê-lo na mente. A construção do novo ambiente depende da relação entre a memória antiga e a recente, quando acontece houve aprendizado. Dentro do espaço cognitivo criado, a pessoa coloca sua linguagem, emoção e sentimentos. Portadores podem iniciar a doença de Alzheimer (DA) em fase inicial com comportamentos como: 1. Ficar desorientados quanto ao sentido de direção; 2. Perder-se no espaço que não lhe é familiar; 3. Sentir-se mal ao freqüentar determinados ambientes; 4. Ficar a procurar o local que há muito não existe mais.

Perda de memória. A memória é codificada em neurônios, armazenada em redes neurais e evocadas por essas ou por outras redes. É modulada pela emoção, nível de consciência e estado de humor. A memória é constituída pela aquisição, consolidação e evocação da informação. A tradução da real experiência vivida, consolidada e evocada na memória é um processo cognitivo que a linguagem tenta traduzir. Portanto, a expressão de um sentimento por meio de uma atitude aproxima-se mais da verdadeira memória aprendida. A emoção, o contexto da situação e a combinação de ambos influenciam da aquisição à evocação. O aprendizado se inicia com uma dose certa de emoção, para que a evocação não sofra grande influencia da ansiedade.
Na doença de Alzheimer (DA) a informação não é aprendida, porque existe degeneração nas células do Corno de Amonn ou CA1. A região do CA1 está intercomunicada com as principais regiões do cérebro (hipocampo, córtex entorrinal e o córtex parietal) que registram e modulam o caráter emocional das experiências e com aquelas que determinam se essas experiências são novas ou não. Por isso na DA, à perda de memória recente afeta tanto a cognição como a memória funcional que lhe está relacionada. Com a progressão da doença a cognição piora e a memória funcional melhora.
Dos cinco sentidos humanos, o mais importante para o aprendizado, é o visual. Portanto, simples discriminações visuais revelam propriedades fundamentais de aprendizado e memória. Para isso, medidas físicas da fonte de luz e dos contrastes, que inclui o fluxo de energia emitida ou refletida do estímulo por unidade de área são fundamentais para o substrato do aprendizado chamado de brilho. O princípio fisiológico do estímulo visual para o aprendizado necessita ser modulado pelos componentes psicofisiológicos a cada vez que for revisto. Quando o modelo de memória terminar de ser lapidado pertencerá à pessoa, passando a existir como fato. De forma semelhante, ocorre o mesmo processo de maneira inversa na perda da memória e, para avaliar uma pessoa que se sente assim, ela deve ser examinada por várias vezes, e sem está usando drogas que deprimem o sistema nervoso central.
Geralmente, pessoas organizadas não apresentam falhas de memória. Enquanto que as que são desorganizadas sempre têm transtornos com a memória. É mais fácil perceber que as organizadas estão com problemas de memória do que as desorganizadas. O esquecimento patológico existe pela falta de atenção e aprendizado. No início, a DA é marcada por um período de não-aprendizado por falta de fixação da informação percebida, especialmente de eventos recentes ou de simples sentido de direção. As pessoas repetem coisas e esquecem conversas ou encontros, colocam objetos em lugares não-lógicos, esquecem nomes e, eventualmente, de membros da família e de objetos usados no dia-a-dia. A doença obedece a uma progressão que depende de vários fatores facilitadores.

Dificuldade de encontrar a palavra certa. Pode ser um desafio para aqueles com doença de Alzheimer (DA) encontrar palavras certas, de forma espontânea, para expressar pensamentos ou mesmo manter uma conversa. Eventualmente, a leitura e a escrita também são afetadas. A depender do grau de escolaridade, a fluência verbal voluntária pode ser normal, entretanto a fluência semântica pode ser mais específica para detectar pessoas com DA. Portadores com DA podem chegar a nomear quase todos os objetos conhecidos que compõem um grupo de uma categoria semântica, entretanto, não conseguem dizer qual a sua categoria ou respondê-la com discernimento.
Idosos normais e pessoas ansiosas também apresentam a mesma dificuldade que os pacientes com DA, ao utilizarem a fluência verbal de forma espontânea. Palavras pertencentes à classe gramatical como: verbo, substantivo próprio, nome de animais e de ferramentas que não fazem parte do contexto atual de sua vida ou que nunca foram muito utilizadas, podem ter dificuldade de chegar à consciência no momento da busca. Desde 2000, pesquisadores mostraram áreas cerebrais específicas para cada classe de palavras que, possivelmente, deve ter sido desenvolvida durante a vida. A medida do envelhecer existe inversão da representatividade da imagem da palavra no cérebro. Até a fase adulta, a palavra é lembrada mais pela linguagem e, no envelhecimento, mais pela forma visual que ela representa.

Dificuldade com o pensamento abstrato. O grau de abstração sofre influência da escolaridade e conhecimento adquirido durante a vida. Mas, pessoas com doença de Alzheimer (DA) podem inicialmente ter problemas em equilibrar sua conta bancária e realizar transações com números. O estado de estar atento quanto à natureza e aos graus dos déficits cometidos por ele próprio e suas conseqüências é prejudicado ou abolido. Raramente procuram avisar ou ajudar sua doença, apesar da família levá-lo ao médico, não questionam sobre a sua sanidade e, após o diagnóstico, não se tornam submissos ao tratamento médico. Um paciente com DA pode arquitetar uma estratégia com ajuda (se oferecer para levar uma pessoa estranha em casa, mas como a pessoa ainda não havia acabado sua tarefa, o paciente junto com o motorista levou sua esposa em casa e, depois, veio buscar a senhora para deixá-la casa), e por mais estranha que seja para ele passa a ter um natural orgulho quando fala para outros.

Perda do julgamento. Determina a apreciação relativa dos seres e das coisas. Próximo da inteligência, dela se distingue porque seu exercício envolve mais completamente a personalidade do indivíduo, submetendo a atividade intelectual à influência das paixões. Para pesar judiciosamente o pró e o contra, para realizar um equilíbrio entre seu próprio ponto de vista e o do outro, é necessária uma capacidade de “isenção”, que condiciona a qualidade do julgamento. A credulidade e, mais ainda, a perda da autocrítica indicam deterioração do julgamento. A doença de Alzheimer (DA) caracteriza-se por apresentar grande dificuldade em fazer coisas que requerem planejamento, tomar decisão e julgamento.

Mudanças de personalidade. Pessoas com doença de Alzheimer (DA) podem exibir oscilação de humor, expressar desconfiança, teimosia e marginalização social. Pessoas de temperamento forte tornam-se pessoas plácidas. No início, isso pode ser uma resposta à frustração que eles sentem quando percebem alterações incontroláveis na sua memória. Depressão freqüentemente co-existe com DA e pode ser a queixa inicial. Inquietação também é um sinal comum. Como a doença progride, as pessoas com DA podem tornar-se ansiosas ou agressivas e inadequadas. O perfil de personalidade tem grande participação no comportamento de pessoas com DA e, às vezes, torna-se difícil diferenciar um problema do outro.

Dificuldade de realizar tarefas familiares. Pessoas com doença de Alzheimer (DA) apresentam dificuldades em realizar tarefas complexas como organizar uma festa, mesmo que esse sempre fosse seu hábito. Uma tarefa de rotina que requer várias etapas necessita de ajuda para executar cada etapa de uma vez. Cozinhar, escovar os dentes, fazer a barba tornam-se mais difíceis de realização com a progressão da doença. Pessoas com DA em fase avançada precisam de ajuda para fazer a maioria das atividades básicas. Nas formas mais graves da DA, os pacientes chegam a perguntar o que vão fazer na etapa seguinte, ao iniciar um ato motor complexo, como escovar os dentes. A escovação dos dentes é um processo cognitivo aprendido na infância, mas não é formado apenas por memória antiga. Por outro lado, esses pacientes podem lembrar e manter uma simples conversa sobre o seu time de futebol.

As causas da doença de Alzheimer (DA) são desconhecidas, mas o resultado dos seus efeitos sobre o tecido cerebral é mostrado. Um cérebro normal é constituído por bilhões de células nervosas que se comunicam por meio de circuitos neuronais que geram sinal elétrico e químico que são transmitidos de neurônio a neurônio para realizar pensamento, lembrança e sentimento. Entre os neurônios existem substâncias chamadas de neurotransmissores que ajudam à passagem do fluxo elétrico entre eles. Inicialmente em pessoas com DA, os neurônios em certas localizações do cérebro começam perder os neurotransmissores, e a morrer mais rápido do que na pessoa idosa normal. Essa perda do neurotransmissor chamado de acetilcolina se traduz por falhas comportamentais e emocionais que podem ainda não serem entendidas como cognitivas devido ao seu grau de abstração. Quando os neurônios morrem, cada vez níveis mais baixos de neurotransmissores são produzidos, criando problemas mais concretos na comunicação do cérebro, perturbando a memória e demais funções cognitivas, de humor e de comportamento. Com a perda progressiva das sinapses começa a DA e dois marcadores histopatológicos se acumulam no cérebro: placas senis (PS) e os emaranhados neurofibrilares (ENF). Por outro lado, o depósito da proteína ß-amilóide, como resultado de uma das linhas de pesquisa na fisiopatologia da DA, foi estudada no tecido cerebral do rato. Os neurônios granulares superficiais do giro denteado mostraram muitos meses antes do aparecimento do depósito da ß-amilóide, a existência de significante encurtamento dos dendritos longos desses neurônios. Esse fato sugere que os depósitos de ß-amilóide apresentam-se como resultado final de uma cascata, associada ou não as DNF.

As placas senis. Depósitos extracelulares anormais de proteínas insolúveis decorrentes de divisão anormal da proteína chamada de proteína precursora de amilóide (PPA). A clivagem anormal da PPA forma monômeros da proteína ß-amilóide que se aglomeram. Aos poucos se dispersam até terminarem na forma de placas senis (PS) maduras ou senis consideradas patológicas. Vários tipos de depósitos discretos de ß-amilóide que formam a PS têm sido identificados nos cérebros de indivíduos com doença de Alzheimer (DA).
Na DA, as PS são constituídas por um núcleo central que contém a proteína ß-amilóide e outras substâncias. Existem 3 mutações genéticas na PPA. Primeira, no cromossomo-21 ocorre dupla mutação, sendo uma delas mais próxima da enzima alfa-secretase (quanto mais próxima dessa enzima mais deletéria fica a proteína) com expressão clínica antes dos 65 anos. Segunda mutação é na proteína presenilina-1 que tem expressão clínica entre 40 e 70 anos e o número de casos familiares afetados chega a 20% e 2 a 3 % de todos os casos. E, a terceira mutação ocorre na presenilina-2 que tem expressão clínica entre 30 e 60 anos, com percentual de casos na família de 70 a 80%, e o número de casos totais de 5 a 10%. Cada filho tem uma probabilidade de 50% de herdar o gene anormal e desenvolver a DA. Essas mutações estão envolvidas de alguma forma na produção de placas amilóide. As 3 mutações genéticas representam menos de 10% de todos os casos de DA.
Com a continuação dos estudos sobre as PS, os pesquisadores resolveram classificá-las em quatro tipos morfológicos: difusa, primitiva, clássica e compacta. Os estudos continuaram e foram elaboradas duas hipóteses para estudar as PS. Primeira, que as placas difusa, primitiva, clássica e compacta desenvolvem-se em seqüência e representam estágios na história de vida de cada uma das placas. Segunda, que as placas diferem e são independentes entre si, portanto, fatores próprios estão envolvidos na formação de cada tipo de placa. Para tentar distinguir essas hipóteses foram estudados no cérebro os quatro tipos de placas quanto à morfologia, ultra-estrutura, composição e distribuição espacial. Embora algumas placas primitivas podem se desenvolver a partir de placas difusas, a evidência sugere que a combinação de fatores próprios está envolvida na patogênese de cada tipo de placa e, portanto, suporta a hipótese de que tipos maiores de placas desenvolvem-se independente. Do ponto de vista clínico e patológico, as PS encontradas no tecido cerebral de pacientes que tiveram o diagnóstico de DA podem ser dominantes ou exclusivas, ou associadas aos emaranhados neurofibrilares (ENF). A gravidade e o curso clínico da DA desses pacientes variam de acordo com o tipo da estrutura histológica do marcador. Na forma histológica dominante ou exclusiva quando o marcador é a PS a gravidade e o curso clínico é mais brando do que quando o marcador tem a forma histológica com DNF dominante ou exclusiva. A distribuição topográfica dos marcadores deve estar relacionada com os sintomas clínicos. Aqueles que obedecem as ENF seguem um caminho que se inicia no hipocampo até chegar a todo o córtex cerebral. Os marcadores do tipo PS não obedecem à mesma seqüência topográfica da ENF. O tratamento farmacológico da DA pode ter alguma peculiaridade específica entre os inibidores colinesterásicos a depender do tipo histológico de seus marcadores, como no futuro tratamento da DA com drogas anti-ß-amilóides.

Emaranhado neurofibrilar. Alguns pesquisadores acreditam que a gravidade do comprometimento cognitivo da doença de Alzheimer (DA) está mais estreitamente correlacionada com a densidade dos emaranhados neurofibrilares (ENF) no hipocampo do que com a deposição das placas de beta-amilóide. Os ENF consistem primariamente de uma forma hiperfosforilada da proteína tau, uma proteína normalmente envolvida na estabilização de microtúbulos no esqueleto do neurônio. A proteína tau hiperfosforilada é resistente a degradação celular, polimeriza-se prontamente em estruturas filamentosas e causa a despolimerização dos microtúbulos, inibindo o transporte axonal e interrompendo as funções neuronais. No processo de hiperfosforilaçao da proteína tau existe maior gasto de energia do que deveria, seguido por alterações morfológicas dentro do neurônio, o aparecimento da ENF e a apoptose, a morte do neurônio.
O depósito da proteína tau que resulta na ENF contém seis estágios na DA: a partir dos 75 anos inicia-se o processo fisiológico de depósito, portanto o estágio de I até III pode ser encontrado em idosos e, a partir do estágio III ao VI, a presença dos ENF é patológica. Os ENF depositam-se no córtex cerebral e obedece a seguinte seqüência: região do uncus, porção mesial do lobo temporal e na parte inferior do lobo frontal, giro do cíngulo e outras regiões do cérebro, incluindo tálamo, hipotálamo e núcleo caudado. Quando esse depósito acumula-se no córtex cerebral mais do que o nível fisiológico, ocorre uma correspondência entre esse acúmulo e o grau de sintomas clínicos na DA.

Resposta inflamatória como caminho comum. Tem sido apreciado, nas últimas décadas, que o neocórtex de pacientes com doença de Alzheimer (DA) é caracterizado por uma ampla distrofia neurítica, distinta espacialmente daquela observada nas placas amilóides neuríticas. Essa distrofia pode representar uma resposta regenerativa dos neurônios parcialmente desaferentados em conseqüência dos mortos. Alternativamente, isso pode refletir um crescimento aberrante que conduz para perda celular. Tais alterações poderiam resultar de um processo de promoção e inibição do crescimento dendrítico. Essa é uma reação inflamatória no cérebro de pessoas com DA que é a resposta do corpo a uma injúria ou infecção como parte natural do processo de cura.

Os depósitos de substâncias no cérebro que não fazem parte do seu metabolismo passam a ser considerados como “lixo”. O cérebro tem muito pouco mecanismo para realizar a limpeza do “lixo”, que faz parte do seu envelhecimento bioquímico e histopatológico. A limpeza do cérebro é realizada por enzimas do grupo das catalases e do glutation. Pesquisadores acreditam que a inflamação ocorre antes das placas terem sido totalmente formadas. As placas são formadas a partir de monômeros que se aglomeram aos poucos até formarem as chamadas placas difusas e, em seguida, as placas senis (PS) que podem evoluir para placas neuríticas (PN). As PS são patológicas e as PN são formadas pelas PS e restos de neurônios mortos. Existe dúvida se a inflamação tem um efeito prejudicial nos neurônios ou benéfico na limpeza das placas. Tratamento com drogas antiinflamatórias mostrou uma melhor resposta nas mulheres do que nos homens com diagnóstico clínico de DA.

Um aspecto que deve ser chamado atenção é o estabelecimento do limite entre população com dificuldade e aquela com demência. Foram encontradas semelhanças ao estudar a função cognitiva em pessoas com demência na doença de Alzheimer (DA) e em idosos com dificuldade cognitiva. Foram observados prejuízo nas funções de atenção, viso-espacial e de componentes de localização da memória a curto-prazo e na memória semântica. Do ponto de vista patológico, um dos aspectos que difere entre o portador da DA e o idoso normal é a presença das placas senis situadas em topografias cerebrais diferentes. Nos idosos elas são vistas nas camadas mais superficiais do neocórtex e, na DA, nas camadas mais profundas.
Alguns pesquisadores demonstraram diferentes formas de perda neuronal no hipocampo em portadores da DA e idosos normais. Havia consistente e significante perda das células piramidais, que compõem a porção do campo CA1, a qual só foi encontrada em portadores da DA. Pelo exposto, a DA é uma doença complexa provavelmente causada pela combinação de fatores — infecção, diabetes melitus, redução da circulação cerebral — associados à interferência genética. Cresce a cada dia a quantidade de casos de DA originados a partir de outros fatores de risco diferentes. Embora todos os fatores de risco possam nunca ser conhecidos, os cientistas já encontraram vários, como:

Idade. Parece ser o fator de risco mais importante para iniciar a DA. A idade funciona como um termômetro que desperta os outros fatores de risco. A DA geralmente afeta pessoas com 65 anos ou mais, mas, raramente pode afetar pessoas com menos de 40 anos, cujo risco é muito menor do que 0,5%. A cada 5 anos as pessoas duplicam o risco em desenvolver DA. Cerca de 3 a 5% das pessoas entre 65 e 74 anos têm DA. Enquanto pessoas com 85 anos, têm cerca de 50% de chance para desenvolvê-la. Ou seja, em cada 6 pessoas com 85 anos 1 tem DA.

Curiosamente, a taxa de prevalência da DA apresenta uma queda progressiva de 40% que vai da faixa etária de 85 para os 95 anos. Em decorrência do declínio da incidência dos portadores de DA entre os 85 aos 95 anos, o conceito da DA como uma doença relacionada à idade foi aceito, ao contrário, do de uma doença do envelhecimento. É importante salientar que o aumento da idade é fator determinante no aparecimento da DA, até os 85 anos.

Hereditariedade. Outro fator de risco que está envolvido no aparecimento da DA é a carga genética trazida pelos ascendentes. Parece ser discretamente mais alta quando existe um parente do primeiro grau — pais, irmãos, etc. — que tiveram um quadro clínico ou o diagnóstico de certeza da DA. Embora o mecanismo genético da DA entre famílias permaneça sem explicação, pesquisadores têm identificado umas poucas mutações genéticas que aumentam o risco em algumas famílias. Três mutações genéticas são conhecidas por causarem DA de início precoce. Essas mutações começam antes dos 65 anos e estão presentes nos cromossomos 21, 19, 14 e 1. Outros cromossomos também estão envolvidos na etiopatogenia da DA, mas ainda são necessários mais estudos para constatação.

Por outro lado, uma forma de gene encontrada na apolipoproteína E (APOE), aumenta a chance de desenvolver DA após os 60 anos. A APO-E contém três alelos representados pela letra épsilon: ?2, ?3 e ?4. A presença de APO - E heterozigótica, alelos ?3:?4 ou alelos ?2:?4, e homozigótica com alelos ?4:?4 estão presentes no sangue e são mais freqüentes em pacientes com DA a partir dos 60 anos. É visto em algumas famílias uma proporção direta entre o aumento do número de casos de DA na mesma família e a presença da proteína APO - E com alelo do tipo ?4. Enquanto que os alelos heterozigóticos ?2:?3 ou homozigóticos ?2:?2 oferecem fator de proteção a DA. Os alelos do tipo ?3, heterozigóticos ou homozigóticos, podem ser encontrados na maioria da população normal, embora com apresentação não significante, pacientes com DA podem tê-los.

Sexo. As mulheres desenvolvem mais DA do que os homens na proporção de 3:2. Não existe uma explicação científica que assegure a vantagem masculina. Os dados epidemiológicos são consistentes quando afirmam que as mulheres vivem mais do que os homens. Essa observação está de acordo com o aumento da incidência e da prevalência da DA até os 85 anos.

Traumatismo craniano. Algumas pessoas que desenvolvem DA têm na sua história médica o fato de ter sofrido traumatismo crânio-encefálico (TCE) meses antes ao diagnóstico de DA. Acredita-se que essas pessoas, geralmente com mais de 60 anos, desenvolvem DA após TCE. Existe grande possibilidade de possuírem predisposição genética para a DA, portando a presença da proteína APO - E com o alelo do tipo ?3:?4 ou ?2:?4 ou ?4:?4 no sangue - o TCE funcionou como fator desencadeante.

Por outro lado, existem pessoas com mais de 60 anos que sofrem TCE, mas não desenvolvem DA. É possível que o TCE funcione como um fator de risco secundário em um cérebro que, apesar de ter sofrido TCE, não apresentou alteração anatômica nos exames de imagens. A força física sofrida pelo cérebro, que foi suficiente para alterar o nível de consciência, tenha sido a mesma para ativar a biologia molecular latente dentro do hipocampo e desenvolver a DA.

Educação. Estudos encontraram uma associação entre baixa educação e o risco de DA. Alguns pesquisadores teorizam que quanto mais se usa o cérebro, mais sinapses são criadas, as quais fornecem uma grande reserva à medida que envelhece. Essa teoria permanece incerta, se baixa educação e pouca atividade mental facilita o risco de DA ou se é mais difícil se detectar DA em pessoas que exercitam sua mente com freqüência ou que tem educação superior. Uma coisa é certa, pessoas analfabetas chegam aos 60 anos com menor capacidade mental do que aquelas que tiveram a oportunidade de estudar e desenvolver-se intelectualmente. Algumas pessoas analfabetas com 60 anos apresentam um background intelectual que correspondem ao das pessoas de 70 anos com 8 anos ou mais de escolaridade; da mesma forma, as de 70 analfabetas tem um perfil das de 80 anos escolarizadas.

O nível de escolaridade não é o mesmo que o nível de educação. A escolaridade é uma espécie de termômetro que faz parte da educação. Pessoas com baixa escolaridade têm maior dificuldade de acompanhar a evolução das gerações que precedem comparadas àquelas que tiveram uma boa escolaridade. Essa diferença também inclui alem da escolaridade as condições sociais e culturais, acesso a qualidade de ensino e ambiente vivido, quer seja familiar ou não. Outro fator de importância no contexto da educação são as condições biológicas de gestação e parto, alem da nutrição envolvida desde a genitora.

Estudos de biologia molecular trazem informações que ajudam a entender o grau de memória que um indivíduo normal possa ter. Acredita-se que o cuidado da mãe com o recém-nascido pode aproximar ou distanciar o afeto. O hipocampo desenvolve-se de acordo com esse cuidado quanto ao grau de memória que o individuo desenvolverá: quanto mais cuidado menor memória e quanto mais distância mais memória.

Estilo de vida. Os mesmos fatores de risco para doenças cardíacas, como hipertensão arterial sistêmica e colesterol elevado e diabete melito pode também aumentar a co-morbidade com a DA. Além das pessoas manterem o corpo em forma, também precisa exercitar a mente. Alguns estudos sugeriram que a atividade mental durante a vida, especialmente acima dos 60 anos, reduz o risco de DA. Mas, a atividade deve ser qualificada e não quantificada. Essa qualidade deve ser interpretada como: fazer o que gosta e está satisfeito com o que faz.

Toxicidade. A presença de alumínio encontrada nas placas senis do cérebro de alguns pacientes não caracteriza que existe uma relação direta entre seu depósito e a DA.

Síndrome de Down. É uma anormalidade cromossômica que se caracteriza por uma translocação no cromossomo 21 em 95% dos casos. Os outros 5% estão envolvidos com a translocação robertsoniana e formas esporádicas. Um dos subtipos de demência encontrados na doença de Alzheimer (DA) é o da síndrome de Down (SD) e, parentes de pessoas com SD, apresentam maior risco de desenvolver DA.
Espera-se que um aumento da população com SD acima de 40 anos seja de 75% entre os anos 1990 e 2010. Acredita-se que a taxa de pessoas com SD com idade de 50 anos aumentará em até 200%. Um dos aspectos que chama a atenção é que na SD existe uma trissomia no cromossomo (Cr) 21, o mesmo que contém o gene que sofre 10 mutações na proteína precursora de amilóide (PPA) na DA.

Foi proposto que com essa triplica ção no Cr 21, três genes estão presentes na SD. A triplicação leva a um aumento da atividade no gene da PPA, resultando no aumento da produção dessa proteína e no depósito de amilóide e, conseqüentemente, síndrome demencial, como na DA causada pelo depósito da proteína ß-amilóide sem a presença dos ENF.
A correlação clínico-patológica é mencionada para todos os adultos com SD com mais de 40 anos, apresentando alterações patológicas da DA. Essa afirmação está em contraste com a população adulta normal, em que tais alterações nessa idade são raras. As pesquisas sugerem que a prevalência clínica da DA em adultos com SD é 9% para a idade entre 40 e 49 anos; 36%, entre 50 a 59 anos, e 55%, entre 60 a 69 anos. A demência é inevitável em adultos com SD que exibem a neuropatologia da DA. A demência foi diagnosticada em adultos com SD com 30 anos de idade, porém alguns têm sobrevivido aos 70 anos sem evidência de demência.
O tratamento farmacológico é o mesmo daquele para a DA, os anticolinesterásicos e os inibidores do receptor de NMDA, os quais foram submetidos a estudos em adultos com SD e DA em países de primeiro Mundo, como a Austrália.

Não existe um teste nem clínico nem complementar para diagnosticar a doença de Alzheimer (DA). Tipicamente, os médicos começam a fazer o processo do diagnóstico pela exclusão de outras doenças e condições mórbidas que também causam perda de memória, mas não significa que essa perda de memória seja aquela que é encontrada na DA. A chance para a perda de memória fazer parte do diagnóstico da DA é de 50%, os outros 50%, pertencem às outras causas de demência e não-demência. Dois diagnósticos clínicos de DA podem ser realizados - possível ou provável. Possível é tudo que tem menos de 50% de chance para ser. Provável é tudo que tem mais de 50% de chance para ser.

Pequenos Acidentes Vasculares Encefálicos que não são detectados podem causar demência pela interrupção temporária ou crônica do fluxo de sangue no cérebro. Pessoas com doença de Parkinson podem progressivamente desenvolver demência. Depressão pode causar lapsos de memória ou até fazer parte ou iniciar a demência encontrada na DA. Interação medicamentosa pode causar dificuldade de pensar com clareza. Acredita-se que cerca de 50% das doenças que atingem o encéfalo evolui com algum tipo de demência. Distinguir a DA de outro tipo de demência para traçar um prognóstico para a família é tarefa do especialista.

A história médica. A entrevista com o paciente e seu cônjuge sobre a história da doença é a peça mais importante nesse diagnóstico. As características clínicas que vão acontecendo na entrevista devem ser percebidas e anotadas para comparação tanto com a própria história medica como com a congruência de exames complementares. A escuta psicanalítica também deve ser valorizada na entrevista, porque nela poderá está sendo guardado outro diagnóstico clínico. Como uma metáfora, podemos dizer que o médico deve estar preparado para arrumar um quebra-cabeça, cuja figura é um tabuleiro de xadrez e fazer um cheque-mate.

Avaliação do estado mental. Os testes de atenção, memória, capacidade para resolver problemas, viso-espaciais, e linguagem podem ajudar o médico quando são realizados com substrato neurológico. Cinco grandes redes podem ser examinadas no cérebro humano: 1. Rede de atenção espacial dominante no hemisfério cerebral direito, tendo como epicentros o córtex parietal posterior, o campo frontal dos olhos e o giro do cíngulo; 2. Rede de linguagem dominante no hemisfério cerebral esquerdo, com epicentros nas áreas de Wernicke e de Broca; 3. Rede de memória e emoção com epicentros nas regiões entorrinal-hipocampal e complexo amigdalóide; 4. Rede que comporta as funções executivas com epicentros no córtex pré-frontal lateral, órbito-frontal e parietal posterior; 5. Rede de identificação de objeto e face com epicentros no córtex temporal lateral e têmporo-polar.

É importante ressaltar que essas redes neurais estão de acordo com o perfil de personalidade e de humor de cada pessoa. A diversidade de comportamentos e perfil cognitivos advindos das redes sofre interferências que são desencadeadas por disfunções, fatores de risco, doenças degenerativa ou qualquer processo mórbido que altere sua funcionalidade para formar síndromes clínicas. Portanto, apesar da neuropsicologia ter seu lugar reconhecido não é responsável pelo diagnóstico de doenças neurodegenerativas, sendo de utilidade limitada com analfabetos e pessoas com baixa escolaridade e aqueles não fluentes ou afásicos, e idosos.

A natureza do material das marcas mnêmicas, ainda não está estabelecida com segurança. Por outro lado, as condições psicológicas favoráveis ao registro e à evocação de uma lembrança não estão melhores esclarecidas, tanto o registro quanto a evocação necessitam um grau suficiente da vigília. A evocação pode ser fruto de um esforço voluntário, sendo necessária concentração da atenção e a criação e utilização de associações múltiplas.

De forma oposta, a maioria das lembranças é criada e evocada como que ao acaso. Parece que as chances de uma informação ser registrada ou evocada ou inscrever-se na “corrente da consciência” estão no seio do vivenciado que elas se associam, seja no componente perceptivo-motor ou no componente afetivo. Desta maneira, a retenção e a evocação das lembranças colocam em jogo as tendências mais profundas da personalidade, e as pulsões afetivas conscientes ou inconscientes desempenham um papel muito importante no determinismo da memória e do esquecimento. Esse último parágrafo nos faz pensar nas palavras de Gabriel Garcia Márquez: “a vida não é a que vivo, senão a de uma lembrança, e como a lembro para contá-la”.

Dentro das chamadas, altas funções corticais superiores, está à aptidão para captar as relações, conferir um sentido a um conjunto de elementos sucessivos ou variados, para generalizar, elevando-se da atitude concreta para o nível conceitual. Manifesta-se na capacidade de raciocinar, de resolver os problemas, de prever as conseqüências da ação e, consequentemente, de organizá-la. Ainda nesse contexto pode ser percebido se existe no paciente empatia, assertividade e auto-revelação.

A capacidade de julgamento preside na apreciação relativa dos seres e das coisas e seu exercício envolve completamente a personalidade do indivíduo, submetendo a atividade intelectual à influência das paixões. Para pesar judiciosamente o pró e o contra, para realizar um equilíbrio entre seu próprio ponto de vista e o do outro, é necessária uma capacidade de isenção, que condiciona a qualidade do julgamento. A perda da autocrítica indica deterioração do julgamento.

É importante ressaltar as influências das primeiras percepções infantis, tanto do paciente como da família, já que o ato de comparar é uma necessidade para a aquisição da consciência. As referências paternas e maternas, inicialmente, e depois as sociais, são âncoras de desenvolvimento da personalidade. Nesse particular, o afeto tem papel preponderante porque conforme a qualidade dos sentimentos atribuídos a tudo aquilo que compõe as nossas experiências, teremos uma percepção, uma “representação psicológica” do mundo.

Exames complementares. A doença de Alzheimer não pode ser diagnosticada por nenhum exame complementar. Entretanto, taxas específicas do sangue devem ser realizadas para confirmar ou afastar outras condições mórbidas. O exame de eletroencefalograma pode ajudar quando alterado, sobretudo com o aparecimento de ondas lentas cerebrais.

Os exames de imagem cerebral podem ajudar no processo do diagnóstico clínico. O exame de Tomografia Cerebral Computadorizada (TCC) é o mais simples, e em fase inicial pode ser normal. Em pessoas com mais de 65 anos a TCC pode se confundir com um grau de atrofia similar aos idosos. O exame de Ressonância Magnética Nuclear pertence à segunda geração de imagens que pode avaliar melhor, os graus de atrofia nos hipocampos. Por outro lado, a atrofia que aparece nesse exame pode se parecer pronunciada para profissionais menos experientes. A ressonância Magnética Nuclear Funcional pode tentar correlacionar alteração de sinal e sintomas cerebrais, não sendo muito utilizada na prática médica como ferramenta de ajuda diagnóstica. A Tomografia por Emissão de Pósitrons Simples pode mostrar hipoperfusão cortical indicando, pelo menos, a topografia cerebral envolvida. O exame de Tomografia por Emissão de Pósitrons pode detectar a presença de hipometabolismo cerebral em áreas compatíveis com aquelas que acometem a DA em fase leve.

Mas, só o médico especialista sabe como escolher os exames certos de acordo com a avaliação do quadro clínico de cada paciente. Seguindo todos os critérios clínicos mencionados acima o diagnóstico de DA alcança 80% de certeza em vida. Mas, só após a morte pode-se ter certeza do verdadeiro diagnóstico da DA. No estudo de autópsia o exame do tecido cerebral com microscopia e a contagem das placas e das emaranhados neurofibrilares podem constatá-lo. Testes com estudo genético não tem valor diagnóstico, mas funciona em algumas situações como fator de risco.

Na fase avançada ou profunda da doença de Alzheimer (DA), pessoas podem perder a capacidade de realizar suas necessidades básicas e ficarem mais susceptíveis a complicações clínicas, como:

Pneumonia. É a infecção dos pulmões advinda do meio externo. Nas pessoas com doença de Alzheimer (DA) a dificuldade de deglutir pode ocorrer com a própria saliva e/ou líquidos, se expressando como engasgo e o seu resultado é a aspiração para os pulmões que causará infecção. Os engasgos podem ser repetidos, progressivo e de difícil restabelecimento.

Infecção. É o aparecimento de um agente infeccioso no organismo que vence o sistema de defesa imunológico, causando desequilíbrio entre o organismo e o ambiente. A causa mais comum de infecção em demência é urinária, sendo as mulheres as mais acometidas. Condições que favorecem a infecção urinária na mulher são: estrutura anatômica, mudança de flora, imunidade insuficiente e o uso de fraldas e/ou absorventes. As infecções aumentam com o aparecimento de urgência e incontinência urinária. Nos homens os problemas com infecção urinária são menores, mas não deixam de existir. As complicações da próstata favorecem ao aparecimento de infecção, principalmente em diabéticos. Outro tipo de infecção são as encontradas na pele, às vezes, a pele é esgarçada mesmo quando segura-se a pessoa para realizar as atividades de rotina do dia-a-dia.

Quedas e complicações. Pessoas com DA podem aumentar a chance de cair quando fazem uso de medicação para dormir, os chamados calmantes. Muitas vezes, principalmente em mulheres, quedas conduzem a fraturas, especialmente no quadril, tendo como resultado a fratura do colo do osso fêmur. Quedas também podem causar problemas quando forma coágulo no cérebro. Uma queda não necessariamente precisa bater a cabeça no solo para formar coágulo. O deslocamento do corpo no espaço e o choque dele no solo fazem o cérebro ser jogado dentro do crânio e pinçar uma pequena veia que goteja sangue até formar um coágulo. Quando diagnosticado em tempo, a cirurgia faz milagre e o paciente volta ao seu estado anterior e, melhor ainda, ele nunca lembra que operou a cabeça. Muitas quedas ocorrem por mudança de postura, seguidas de instabilidade da marcha e/ou tontura. A explicação não está no mecanismo que envolve a DA e, sim, com o endireitamento da postura. O reflexo de endireitamento no idoso fica dessincronizado do reflexo cortical, facilitando as quedas sem defesa para o paciente. Portanto, é importante que a atividade física orientada seja mantida, tentando reduzir a diferença entre esses dois sistemas motores.

Pacientes deitados por muito tempo correm risco de formarem trombos nas veias das pernas. O trombo percorre as veias profundas e atinge o pulmão. Ao chegar ao pulmão causa parada na circulação naquela área ou enfarte. O mecanismo pelo qual acontece o enfarte pulmonar chama-se de embolia pulmonar. Essa condição clínica é muito grave e, nesses pacientes, tem risco iminente de morte.

No ano 2015, 1 bilhão de pessoas terá 60 anos ou mais, o que representa 15% da população do Mundo. Essa taxa aumenta a quantidade de pessoas com doença de Alzheimer (DA) que ainda não tem cura, mas tem tratamento. Os médicos podem prescrever remédios para melhorar os sintomas como: esquecimento, alteração de comportamento, insônia, ansiedade, agitação, depressão, alucinação, delírio, etc. Portanto, dois grupos de medicações podem dificultar o declínio cognitivo, a partir do esquecimento, que inicia 71% dos casos de DA: os anticolinesterásicos (AChE) e os inibidores de receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA).

Anti-colinesterásicos

Um grande avanço no tratamento de pessoas com doença de Alzheimer (DA) surgiu com a descoberta da hipótese colinérgica e o desenvolvimento dos anti-colinesterásicos (AChEs), ocorridos na década de 90. O prejuízo cognitivo e a perda de memória estão associados com o déficit colinérgico na DA. O principal defeito neuroquímico presente na DA resulta da degeneração das projeções basocorticais colinérgicas, a qual se evidencia por níveis reduzidos de acetilcolina, colina-acetil-transferase (CAT) no córtex cerebral e hipocampo, acetilcolina-esterase (AChE) e da butiril-colinesterase (BuChE) relativamente intensificada.

A neurotoxicidade das placas senis foi correlacionada com atividade associada de AChE, BuChE e a forma G1 da AChE. Perda de neurônios colinérgicos no núcleo basal de Meynert também foi descrita em apoio a estes achados. Pesquisadores mostraram que a morte dos neurônios colinérgicos na DA conduz a redução da enzima CAT de 80 a 90% no hipocampo e córtex temporal, e de 40 a 75% no córtex parietal e convexidade frontal. Perdas de receptores nicotínicos da acetilcolina (nAChRs) específicos por regiões foram observadas na DA usando-se ensaios de ligação ao receptor. A presença da subunidade alfa-7 aparece significantemente reduzida no hipocampo e a subunidade alfa-4 parece diminuir em áreas corticais. Os receptores muscarínicos pré-sinápticos (M2) mostram-se reduzidos na fase tardia da DA. A perda da atividade colinérgica, com declínios associados no desempenho global, é comum à etiologia de muitas formas de demência.

Os AChEs são constituídos por três drogas encontradas no mercado mundial: donepezil, galantamina e rivastigmina que atuam melhorando os níveis de neuro-transmissores colinérgicos no cérebro por algum tempo e, quanto mais cedo o diagnóstico, melhor será a resposta clínica da medicação. De uma forma geral, envolvendo todas as formas clínicas e grupos etários de pessoas com DA, os AChEs apresentam boa resposta clínica em 33,3% das pessoas, as outras 33,3% respondem de forma satisfatória e, as outras 33,3%, não apresentam resposta clínica esperada. Portanto, dentro do contexto mais amplo do que se chama DA, os AChEs podem ser melhores dirigidos para cada caso, de acordo com cada grupo de pessoas e suas peculiaridades e, somente o médico, poderá confirmar os resultados.

Apesar de cada uma das três moléculas pertencerem ao grupo dos AChEs, elas não têm a mesma estrutura bioquímica. Seguindo esse pensamento, é possível que o mesmo possa ocorrer com as pessoas com DA, terem receptividade às moléculas diferentes. Talvez, as amostras de pessoas que participaram dos estudos clínicos realizados com todos os AChEs não representem a amostra da população com DA. Apesar do tratamento com os AChEs ser paliativo, as drogas podem melhorar a qualidade de vida das pessoas e de seus familiares e aumentar o tempo de evolução da doença. Uma droga pode atuar melhor na fase inicial, outra na fase final, outra nos mais idosos, etc. Algumas pessoas deixam de tomá-los pelos efeitos colaterais, como: náusea, vômitos e diarréia.

Os efeitos colaterais promovidos pelos ACHEs ocorrem por estimulação no sistema nervoso central (SNC) e, não, no periférico. No SNC existem sete áreas que não dependem da barreira hemato-encefálica (BHE) como: eminência média, neuro-hipófise, órgão vasculoso, órgão subfornical, órgão subcomissural, pineal e área postrema. A última, situada no final do assoalho do quarto ventrículo, a cada lado da linha média, é conhecida como o centro do vômito. Devido à interação direta dessas células e as substâncias que circulam no sangue sem a interferência da BHE, o grau de sensibilidade às drogas ACHEs, digitálicos, apomorfina, etc., é inespecífico a individualidade de cada pessoa. A indústria farmacêutica tenta encontrar meios de administração cada vez melhor, além da oral, por outras vias como a via trans-dérmica.

Inibidores de receptores de N-metil-D-aspartato

É um bloqueador não-competitivo do receptor NMDA, que pertence à classe das moléculas orgânicas conhecidas como aminoadamantanos. Do ponto de vista fisiopatológico, o passo inicial na indução da potenciação da memória a longo prazo (PLP) pelo hipocampo se centra na entrada localizada de cálcio na zona pós-sináptica - a ausência dos hipocampos bloqueia quase totalmente a memória a longo prazo. O glutamato é liberado das células CA3 pré-sinápticas, para atuarem em duas classes de receptores pós-sinápticos das células CA1 do hipocampo: nos receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) e nos receptores do ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiônico - AMPA. Os receptores de AMPA são responsáveis pelo potencial excitatório pós-sináptico, dependente de sódio e, com atividade sináptica de baixa freqüência, não penetra cálcio na célula. Por outro lado, a presença do glutamato ativa os receptores de NMDA, despolarizando-os, os quais vão intermediar a entrada do cálcio. O cálcio pós-sináptico pode desencadear a PLP através de vários mecanismos cuja importância de cada um ainda é uma questão aberta. Porém, ele pode ativar a kinases II de proteínas, que são dependentes da calmodulina, a quinase C ou a calpaína. A quinase calmodulina C também pode desencadear a produção de ácido aracdônico, que aumenta a liberação do neurotransmissor pré-sináptico e parece ser essencial à manutenção da PLP.

Acredita-se que as alterações patológicas encontradas na doença de Alzheimer (DA) comecem uma ou duas décadas antes de aparecerem os sintomas. Portanto, vários pesquisadores tentaram encontrar meios farmacológicos de poder prevenir a mais terrível doença do século, aquela em que a pessoa vai embora, estando presente - até os dias de hoje não existe prevenção para a DA. Algumas tentativas têm sido propostas:

Ácidos graxos insaturados ômega-3

A ingestão alimentar de ácidos graxos insaturados ômega-3 (?-3), o ácido docosa hexaenóico e eicosapentaenóico, encontrados geralmente em peixes podem ter alguma relevância no tratamento de pacientes com doença de Alzheimer (DA) em fase muito leve. Esses achados sugerem que a ingestão de ácidos graxos insaturados ?-3 pode ser efetiva como estratégia de prevenção, mas têm pouca influencia na progressão da doença.

Antioxidantes. Os radicais livres são produtos comuns do metabolismo neuronal que consomem oxigênio e o seu excesso pode causar estresse oxidativo que leva à lesão celular. Há consideráveis evidências do estresse oxidativo na patogênese da doença de Alzheimer (DA), que possivelmente ocorreria antes do aparecimento dos sintomas e da formação dos marcadores típicos da DA. O uso profilático de antioxidantes como vitamina E, vitamina C, ß-caroteno, ácido a-lipóico, co-enzima Q-10, selênio e outros possivelmente protegeriam as células da lesão pelos radicais livres. Foi demonstrado que o uso da vitamina E em dose acima de 400 UI/dia aumenta a mortalidade. Embora, a vitamina E dos alimentos pode estar associada a um menor risco de DA em indivíduos que não apresentam a apoliproteína-E com o alelo ?4.

Compostos polifenólicos

Uma menor prevalência de doença de Alzheimer (DA) foi correlacionada com o consumo regular de sucos de frutas e vinho tinto, que contêm polifenóis como: quercetina, catechina e o resveratrol, incluindo o consumo de curcumina que é encontrado na Índia, onde a incidência de DA é uma das mais baixas do Mundo. A curcumina tem atividades antiinflamatórias, antioxidantes, inibitórias sobre a formação de fibrilas de ß-amilóide, reduz os nível de peptídeo ß-amilóide solúvel e insolúvel, e reduz a quantidade de placas amilóides em modelos de animais. O caril é uma especiaria indiana para preparar pratos de carne, peixes etc., e basicamente contém: gengibre, pimenta dedo-de-moça, pimenta vermelha, canela em rama, cominho, pimenta-do-reino, cardamomo, cravo, erva-doce, cúrcuma, e coentro em grãos. Tem estudo sendo realizado com curcumina em pacientes com DA em fase leve e moderada.

Drogas antiinflamatórias não-hormonais

Numerosos estudos sobre as placas amilóides e os emaranhados neurofibrilares demonstraram a presença de marcadores inflamatórios, incluindo a micróglia ativada, proteínas envolvidas na resposta de fase aguda e de componentes da cascata do complemento. A resposta inflamatória danifica neurônios e pode contribuir para a perda gradual das funções sinápticas no hipocampo e no córtex cerebral na doença de Alzheimer (DA). Várias drogas como celecoxibe, rofecoxibe, nimesulida, diclofenaco, naproxeno e outras não conseguiram demonstrar um benefício significativo em pacientes com DA em fase leve a moderada. A possível eficácia parece estar mais relacionada com a sua atividade moduladora de secretases do que à sua ação antiinflamatória.

Estatinas

O gene da apolipoproteína-E (APO-E) alelo ?4, um importante fator de risco para doença de Alzheimer (DA) de início tardio, codifica a isoforma ?4 da APO-E, uma molécula envolvida no transporte do colesterol e o turnover da membrana neuronal. As pesquisas mostram que a APO-E ?4 está associada a um aumento quantitativo de ?-A no cérebro. Um estudo epidemiológico envolvendo 1000 idosos mostrou uma associação entre o aumento dos níveis de colesterol e o risco de DA em indivíduos que não possuem o alelo APO-E ?4. Apesar de não se saber qual mecanismo as estatinas poderiam dificultar os sintomas da DA, algumas hipóteses podem ser levantadas como atuar na: sensibilidade da ?-secretase ao conteúdo de colesterol dos lipídios, menor disponibilidade de precursores isoprenóides bioativos do colesterol, alterações inflamatórias ou da ativação da micróglia em resposta ao tratamento com as estatinas. Três tipos de estatinas estão sendo estudadas para prevenção da DA: atorvastatina, rosuvastatina e simvastatina. Mais estudos estão sendo realizados para determinar qual o seu papel e se existe particularidades entre elas na prevenção da DA.

Ginkgo biloba

Dados pré-clinicos indicam que o Egb-761 inibe a agregação de fibrilas ß-amilóide, sugerindo que o ginkgo poderia proporcionar efeitos neuroprotetores. As evidências de achados pré-clinicos e clínicos sugerem que uma avaliação mais abrangente da eficácia do ginkgo na prevenção da DA deveria ser realizada.

Terapia cognitiva

A partir dos 40 anos toda pessoa deveria iniciar uma nova atividade intelectual teórica e prática por cerca de cinco anos. Estratégias neuropsicológicas de estimulação podem ser realizadas, considerando as particularidades de cada paciente. As atividades devem ser programadas de forma não alheatória, mas de acordo com a patologia, a sintomatologia e a necessidade do paciente. O exercício mental e o aprendizado podem aumentar a rede de conexões no córtex cerebral. Os mesmos princípios também são empregados com relação às estratégias fonoaudiológicas, utilizando os caminhos da linguagem para facilitar a comunicação do pensamento lingüístico. Portanto, retardar o início da DA em cinco anos reduziria muito o número de pessoas doentes.

Terapia de reposição hormonal

Ainda é um assunto controvertido o uso da terapia de reposição hormonal (TRH) como tratamento preventivo de demência na menopausa. Mulheres que podem fazer TRH após a menopausa poderiam reduzir o risco de demência ou apenas manter suas funções hormonais. Por outro lado, a TRH aumenta o risco de: acidente vascular encefálico isquêmico, e estimula o crescimento do câncer de mama, e produz um risco discretamente maior de provável demência e declínio cognitivo em mulheres sadias na pós-menopausa. Por isso, a avaliação clinica da TRH como terapia adjuvante na prevenção da doença de Alzheimer (DA) em mulheres pós-menopausa foi interrompida. O especialista saberá informar se o uso da TRH pós-menopausa trará mais benefícios do que prejuízos. Entretanto, pesquisadores observaram que os receptores do hormônio luteinizante (LH), do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) e de ativinas estão presentes nos neurônios e a desregulação desse sistema pós- menopausa e andropausa poderia promover alterações na estrutura e função dos neurônios. Evidências experimentais e epidemiológicas revelaram que os níveis de LH estão elevados no soro e nos neurônios piramidais de pacientes com DA, e que o uso de agonista do GnHR (VP4896) em pacientes com câncer de próstata está associado a uma redução de processos neurodegenerativos.

A doença de Alzheimer (DA) é uma desordem neurodegenerativa associada a uma síndrome demencial, de curso clínico progressivo, irreversível e fatal. Quando diagnosticada cedo o uso de medicação adequada pode trazer melhora temporária dos sintomas e prolongar a qualidade de vida do paciente. Quanto ao tempo de evolução, a DA pode evoluir com várias velocidades. Algumas pessoas evoluem de forma mais rápida, 2 a 4 anos. Outras pessoas evoluem mais lentas com mais de 10 anos. Mas, a maioria dos pacientes evoluem até 8 anos a partir do diagnóstico. Quanto à forma clínica alguns são progressivamente amnésticos sem anasognosia. Outros têm amnésia anterógrada e anosognosia. Outras pessoas evoluem como dementes sem anosognosia, podendo ficar amedrontadas e alertas de seus problemas, mas sem controlá-los. A evolução dos grupos com DA depende do hemisfério cerebral que estiver mais lesado. O diagnóstico com freqüência é tardio, durando em média 2 a 4 anos. Os sintomas começam declinar 3 anos após o diagnóstico. Raramente as pessoas vivem até 40 anos doentes, apresentando uma evolução lentamente progressiva, irreversível e fatal.